Запрос справки для налогового вычета (пациент не является плательщиком)

+7 (3412) 23-16-41
8 (951) 199 52 34

Информация о плательщике
Указываются данные лица, на чье имя оформляется справка

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Дата рождения

Информация о пациенте
Указываются данные лица, кому были оказаны медицинские услуги

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Дата рождения

Укажите период оказания услуг

Телефон

Комментарий

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.
Я прочитал политику конфиденциальности и положение о персональных данных и согласен с их положениями.