Запрос справки для налогового вычета (пациент является плательщиком)

Информация о плательщике
Указываются данные лица, на чье имя оформляется справка

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Дата рождения

Укажите период оказания услуг

Телефон

Email

Комментарий

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.
Я прочитал политику конфиденциальности и положение о персональных данных и согласен с их положениями.